МРТ во время беременности и лактации

В этом руководстве я хотел системно рассмотреть все аспекты применения МРТ во время беременности и лактации. Для написания статьи использовал только официальные источники (статьи из научных журналов, сайты медицинских клиник, сайты медицинских исследовательских институтов). Если вас пугает большое обилие терминов и описание исследований, вы можете просто прочитать заключение.

Цели данного руководства - рассмотреть:

• Вопросы безопасности, связанные с МРТ во время беременности и лактации;
• Акушерское и не акушерское применение МРТ во время беременности;
• Применение контрастных веществ во время беременности и лактации.

Беременность и МРТ

В заключении недавнего большого когортного исследования, проведенного в Онтарио (Канада) (Связь между воздействием МРТ во время беременности и последствиями для плода и ребенка) указано следующее:

Воздействие МРТ в течение первого триместра беременности по сравнению с отсутствием воздействия не было связано с повышенным риском вреда для плода или в раннем детстве.
МРТ с гадолинием в любое время во время беременности была связана с повышенным риском широкого спектра ревматологических, воспалительных или инфильтративных заболеваний кожи, а также мертворождения или смерти новорожденного

Американский Колледж Гинекологии и Акушерства рекомендует рассматривать беременных пациенток в каждом конкретном случае, а соотношение риска и пользы должны определять соответствующие врачи. Неизвестно биологическое воздействие МРТ на плод. При обследовании беременной пациентки следует избегать применения гадолиния.

Опасно ли беременным работать с аппаратом МРТ

Беременным медицинским работникам разрешается работать в среде МРТ и рядом с ней на всех стадиях беременности. К допустимым видам деятельности относятся, в частности, позиционирование пациентов, сканирование, архивирование, введение контраста и вход в кабинет МРТ в экстренных случаях. Несмотря на разрешение работать в среде МРТ и рядом с ней, беременных медицинских работников просят не находиться непосредственно внутри аппарата или в комнате МРТ во время фактического сканирования.

Приведенный стандарт практики для беременных сотрудниц в условиях МРТ основан на документе ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013 - раздел "Беременность медицинских работников".

Использование йодсодержащих контрастных веществ для МРТ сканирования во время беременности

В целом, при беременности следует избегать применения внутрисосудистых контрастных средств, чтобы избежать возможной опасности для плода.

Эксперименты in vitro (“исследование в пробирке”) показали, что йодированный контраст является мутагенным для клеток человека . Обнадеживает то, что исследования на животных не показали тератогенного эффекта in vivo (“исследование на живом организме”) .

Содержание йода в контрастных средствах может привести к гипотиреозу новорожденных, что наблюдалось после прямой инстилляции ионного контраста в амниотическую полость во время амниофетографии (метод для диагностики пороков развития плода.).

Внутрисосудистое использование неионных контрастных веществ, по имеющимся данным, не влияет на функцию щитовидной железы у новорожденных . Стандартной педиатрической практикой является скрининг всех новорожденных на гипотиреоз, но особенно важно проводить этот тест у детей от матерей, получавших йодированный контраст во время беременности .

Риск тератогенеза при проведении МРТ во время беременности

В небольшом количестве исследований была затронута возможность тератогенного (нарушение эмбрионального развития) воздействия МРТ на ранних сроках беременности.

1. У мышей, подвергшихся воздействию МРТ в середине беременности, наблюдалось уменьшение длины коронно-крестцового отдела ;
2. Воздействие электромагнитных полей, имитирующих клиническое исследование, вызвало пороки развития глаз у генетически предрасположенного штамма мышей ;
3. Несколько часов воздействия сильного статического магнитного поля и быстрых колебаний электромагнитного градиента на эмбрионы цыплят в первые 48 часов жизни привели к избыточному количеству мертвых или аномальных эмбрионов при исследовании на 5-й день жизни .

Возможные механизмы очевидного пагубного воздействия включают эффект нагрева при изменении градиента МРТ и прямое взаимодействие электромагнитного поля с биологическими структурами. Нагрев тканей наиболее велик на поверхности тела матери и приближается к ничтожному уровню вблизи центра тела , поэтому маловероятно, что термическое повреждение плода представляет собой серьезный риск.

Возможная критика многих из этих исследований заключается в том, что они не применимы к человеку. Однако они дают достаточные основания для беспокойства, поэтому следует с осторожностью относиться к МРТ плода в первом триместре.

Соответственно, рекомендации Национального совета по Радиологической Защите Великобритании заключаются в том, что "возможно, было бы разумно исключить МРТ у беременных женщин в течение первых трех месяцев беременности" .

Дополнительным поводом для беспокойства в первом триместре является относительно высокая частота самопроизвольных абортов в этот период. МРТ-исследование может случайно сопровождаться самопроизвольным абортом, что может вызвать у родителей опасения относительно причинно-следственной связи.

С практической точки зрения, МРТ в первом триместре обычно проводится по показаниям для матери, а не для плода, и в этом контексте МРТ все же предпочтительнее любого визуализирующего исследования с использованием ионизирующего излучения .

Риск акустического повреждения при МРТ во время беременности

Менее очевидной проблемой является потенциальный риск акустического повреждения плода из-за громких стучащих звуков, создаваемых катушками МР-сканера при воздействии на них быстро осциллирующих электромагнитных токов, особенно при ЭФИ, которая является самой шумной последовательностью в современном клиническом использовании.

В одном из исследований микрофон был пропущен через пищевод в заполненный жидкостью желудок добровольца . Цель состояла в том, чтобы смоделировать акустическую обстановку в матке беременной женщины. Интенсивность звука в желудке измерялась во время МРТ-сканирования. Ослабление передаваемого звука составило более 30 дБ, что достаточно для снижения интенсивности звука с почти опасного уровня 120 дБ до приемлемого уровня менее 90 дБ. Результаты этих исследований дают обнадеживающие клинические и экспериментальные доказательства того, что не существует значительного риска акустической травмы плода во время пренатальной МРТ.

Риск тератогенеза в результате воздействия гадолиния

Внутривенный гадолиний является тератогенным в исследованиях на животных . Хотя тератогенные эффекты не наблюдались в небольшом количестве исследований на людях, где гадолиний вводился при беременности , ясно, что гадолиний не следует вводить при беременности, если нет абсолютно необходимых клинических показаний, особенно в период органогенеза.

Применение гадолиния на поздних сроках беременности может быть оправданным, хотя такое применение, скорее всего, будет связано с материнскими или акушерскими показаниями, а не с оценкой аномалий плода. В качестве примера можно привести МРТ с применением гадолиния при опухоли головного мозга матери или подозрении на предлежание плаценты. Гадолиний преодолевает плацентарный барьер, где предположительно выводится почками плода в амниотическую жидкость.

В эпоху индуцированного гадолинием нефрогенного системного фиброза это вызывает теоретические опасения по поводу токсичности, связанной с диссоциацией и сохранением свободного гадолиния. Такие опасения усиливают рекомендации регуляторов по использованию гадолиния при беременности.

Руководство ACR 2007 года по безопасной практике МРТ рекомендует избегать внутривенного введения гадолиния во время беременности и использовать его только в случае крайней необходимости, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода. Кроме того, риски и преимущества использования гадолиния должны обсуждаться с беременной пациенткой и лечащим врачом .

Применение МРТ с контрастом при кормлении грудью

Традиционная рекомендация заключается в том, что кормящим женщинам, получающим внутрисосудистый йодированный контраст или гадолиний, следует прекратить грудное вскармливание на 24 часа, а сцеженное молоко в этот период следует выбросить . Обоснование этой рекомендации представляется слабым по нескольким причинам:

• Лишь незначительные количества йодированного или гадолиниевого контрастного вещества, введенного кормящей матери, попадают в молоко. Например, недавнее исследование 20 кормящих женщин показало, что менее 0,04% материнской дозы внутривенного гадолиния попадает в грудное молоко ;
• Лишь незначительная часть йодированного контраста или гадолиния, попадающего в кишечник младенца, всасывается. Например, только 1-2% перорального йодированного контраста всасывается в кровоток .

Учитывая эти соображения и в соответствии с результатами всестороннего обзора Европейского Общества Урогенитальной Радиологии, очень небольшой потенциальный риск, связанный с абсорбцией контрастного вещества, может быть недостаточным для прекращения грудного вскармливания на 24 часа после применения йодированных или гадолиниевых контрастных веществ .

Недавний обзор в журнале New England Journal of Medicine также пришел к выводу, что йодированный контраст, введенный кормящим женщинам, не представляет риска для младенца .

Резюме и ключевые моменты

• Ни одна радиологическая процедура, связанная с ионизирующим излучением таза, не должна проводиться пациентке, которая заявила, что она может быть беременна, без консультации с врачом-радиологом;
• МРТ не представляет никакого известного риска для плода во втором и третьем триместре;
• Внутривенное введение гадолиния противопоказано при беременности и должно использоваться только в случае крайней необходимости;
• МРТ в первом триместре следует проводить только после консультации с врачом-радиологом и лечащим врачом;
• После введения йодированного контраста или гадолиния кормящей пациентке можно продолжать грудное вскармливание без перерыва;
• Возможность акустического повреждения плода при МРТ во время беременности не имеет подтверждения в научных исследованиях;
• МРТ остается предпочтительнее любых видов исследований с использованием ионизирующего излучения (КТ, Рентген).